30.06.2025<\/p>\n
La loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal) pr\u00e9voit, pour les adultes, un mod\u00e8le standard avec une franchise de 300\u00a0francs ainsi qu\u2019un acc\u00e8s illimit\u00e9 aux fournisseurs de prestations admis \u00e0 facturer \u00e0 la charge de l\u2019assurance obligatoire des soins (AOS). Les assur\u00e9s sont toutefois libres de convenir une participation aux co\u00fbts plus \u00e9lev\u00e9e (franchise \u00e0 option) ou d\u2019opter pour un mod\u00e8le d\u2019assurance alternatif (MAA) au sein duquel des rabais de prime sont accord\u00e9s en \u00e9change de certaines limitations (p.\u00a0ex. le choix des fournisseurs de prestations).<\/p>\n
Dans leur forme actuelle, les MAA ont \u00e9t\u00e9 introduits avec la LAMal le 1er<\/sup>\u00a0janvier 1996. Leur part a augment\u00e9 en continu par rapport au mod\u00e8le standard et, d\u00e8s 2011, une majorit\u00e9 de Suisses optait d\u00e9j\u00e0 pour un tel mod\u00e8le d\u2019assurance. En 2024, pr\u00e8s de 80\u00a0pour cent des assur\u00e9s b\u00e9n\u00e9ficiaient d\u2019un MAA.<\/p>\n Les MAA se distinguent du mod\u00e8le standard essentiellement par l\u2019obligation faite aux assur\u00e9s de s\u2019adresser en premier lieu \u00e0 un point de contact d\u00e9fini en cas de probl\u00e8mes de sant\u00e9. Ce point de triage permet de recourir aux consultations de sp\u00e9cialistes uniquement en cas de besoin, de r\u00e9duire les examens \u00e0 double, de d\u00e9lester les services d\u2019urgence et d\u2019exploiter les synergies. Selon le mod\u00e8le, le premier point de contact peut varier (p.\u00a0ex. m\u00e9decin de famille, pharmacie ou t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine). Les MAA peuvent ainsi accro\u00eetre l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 et r\u00e9duire les co\u00fbts. Les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es se r\u00e9percutent sur le rabais de primes, plus ou moins important selon le mod\u00e8le, qui est soumis chaque ann\u00e9e \u00e0 l\u2019approbation de l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP).<\/p>\n Les MAA encouragent la responsabilit\u00e9 individuelle en proposant des offres ax\u00e9es sur les besoins et en permettant un acc\u00e8s plus cibl\u00e9 aux prestations. Ils accroissent la qualit\u00e9 de traitement tout en mod\u00e9rant les co\u00fbts et constituent la base d\u2019une prise en charge coordonn\u00e9e des patients, \u00e9galement appel\u00e9e \u00absoins int\u00e9gr\u00e9s\u00bb par les sp\u00e9cialistes, qui d\u00e9passe le cadre d\u2019une simple coordination des soins. Par cons\u00e9quent, des MAA continuent d\u2019\u00eatre d\u00e9velopp\u00e9s de mani\u00e8re syst\u00e9matique et sont int\u00e9gr\u00e9s dans des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s au sein desquels les assur\u00e9s sont accompagn\u00e9s tout au long de leur parcours de soins. L\u2019introduction du financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) ouvre de nouvelles possibilit\u00e9s pour d\u00e9velopper des mod\u00e8les alternatifs dans le domaine stationnaire ou ambulatoire hospitalier, voire m\u00eame dans celui des soins. La mesure de la qualit\u00e9 constitue une piste d\u2019innovation suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n Dans l\u2019environnement r\u00e9glementaire actuel, toute une s\u00e9rie de projets pilotes et de mod\u00e8les \u00e9tablis existent d\u00e9j\u00e0, au sein desquels des assureurs collaborent avec des fournisseurs de prestations et des cantons de mani\u00e8re cibl\u00e9e. Les possibilit\u00e9s de d\u00e9veloppement des mod\u00e8les d\u2019assurance vari\u00e9s ne doivent pas \u00eatre remises en question. La marge de man\u0153uvre dans les MAA doit pour ce faire continuer \u00e0 \u00eatre renforc\u00e9e et \u00e9largie. Le d\u00e9veloppement des MAA ne doit pas \u00eatre soumis \u00e0 des contraintes qui limiteraient les possibilit\u00e9s d\u2019innovation et r\u00e9duiraient la valeur ajout\u00e9e de ces mod\u00e8les pour les soins de sant\u00e9. Les assureurs conserveront ainsi la possibilit\u00e9 de proposer des mod\u00e8les qualitativement plus \u00e9lev\u00e9s.<\/p>\n Dans le syst\u00e8me actuel de concurrence entre plusieurs assureurs, les mod\u00e8les d\u2019assurance alternatifs connaissent un franc succ\u00e8s et ont largement \u00e9clips\u00e9 le mod\u00e8le standard. Pour les assur\u00e9s, les avantages retir\u00e9s d\u2019un acc\u00e8s bien d\u00e9limit\u00e9 au syst\u00e8me de sant\u00e9 l\u2019emportent sur les inconv\u00e9nients. Pour les assureurs, les MAA constituent une pi\u00e8ce ma\u00eetresse pour le d\u00e9veloppement de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, et partant pour la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ils doivent rester les principaux r\u00e9servoirs des innovations et du d\u00e9veloppement du syst\u00e8me de sant\u00e9. Les MMA peuvent notamment encourager \u00abl\u2019ambulantisation\u00bb ou cr\u00e9er des mod\u00e8les sp\u00e9ciaux de soins qui accompagnent les malades chroniques dans leur quotidien. Le financement uniforme conduira \u00e0 d\u2019autres innovations dans le domaine des MAA. Au lieu de nouvelles incitations financi\u00e8res ou de nouvelles exigences r\u00e9glementaires plus pouss\u00e9es, il faut continuer \u00e0 convaincre en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 des traitements et en expliquant les avantages suppl\u00e9mentaires que procurent les MAA.<\/p>\n Avantages par rapport au mod\u00e8le standard<\/strong><\/p>\n Les MAA renforcent la responsabilit\u00e9 individuelle, accroissent la qualit\u00e9 des traitements et r\u00e9duisent les co\u00fbts de sant\u00e9 en misant sur une meilleure coordination entre les acteurs impliqu\u00e9s et les synergies qui en d\u00e9coulent. Les patientes et les patients b\u00e9n\u00e9ficient ainsi d\u2019une prise en charge cibl\u00e9e. Des \u00e9tudes d\u00e9montrent que des programmes de traitement sur mesure, comme p.\u00a0ex. les programmes de gestion des maladies (\u00abdisease management\u00bb) pour des maladies chroniques sp\u00e9cifiques, notamment le diab\u00e8te ou les maladies cardiaques, peuvent am\u00e9liorer l\u2019adh\u00e9sion au traitement (respect des objectifs th\u00e9rapeutiques convenus) et \u00e9viter des hospitalisations co\u00fbteuses. Les MAA donnent la possibilit\u00e9 aux fournisseurs de prestations (p.ex. les m\u00e9decins) et aux assureurs de d\u00e9velopper de nouvelles formes de soins et de parvenir \u00e0 des solutions innovantes pour faire face aux d\u00e9fis croissants pos\u00e9s \u00e0 la fois par l\u2019augmentation des malades chroniques et par la p\u00e9nurie de professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n La diversit\u00e9 des MAA r\u00e9pond aux pr\u00e9f\u00e9rences de diff\u00e9rents groupes cibles: les personnes en bonne sant\u00e9 sont plus sensibles au prix et optent plut\u00f4t pour des offres avec rabais. Les personnes malades veulent en priorit\u00e9 \u00eatre soign\u00e9es de mani\u00e8re optimale. Pour les malades chroniques, il faut continuer \u00e0 d\u00e9velopper les plus-values offertes par les soins coordonn\u00e9s, mais surtout les rendre aussi plus visibles. Avec l\u2019entr\u00e9e en vigueur prochaine, esp\u00e9rons-le, de l\u2019art.\u00a056a LAMal, les assureurs pourront informer leurs assur\u00e9s de mani\u00e8re cibl\u00e9e sur un mod\u00e8le d\u2019assurance adapt\u00e9 \u00e0 leurs besoins. En l\u2019occurrence, il s\u2019agit g\u00e9n\u00e9ralement de mod\u00e8les dont la qualit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e a particuli\u00e8rement fait ses preuves dans l\u2019accompagnement des malades chroniques.<\/p>\n Acc\u00e8s optimal aux soins, de la premi\u00e8re consultation \u00e0 la prise en charge int\u00e9gr\u00e9e<\/strong><\/p>\n Dans tous les MAA, un fournisseur de prestations assume la fonction de triage m\u00e9dical, p.\u00a0ex. par le biais d\u2019une offre de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, d\u2019une pharmacie, d\u2019un m\u00e9decin de famille et\/ou d\u2019un cabinet de groupe ou d\u2019une solution num\u00e9rique. En suppl\u00e9ment, l\u2019assureur peut convenir avec le fournisseur de prestations une coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire qui encourage des activit\u00e9s coordonn\u00e9es suppl\u00e9mentaires et mesurables. Cette solution permet de proposer de plus en plus de mod\u00e8les d\u2019assurance int\u00e9gr\u00e9s de bout en bout, sur l\u2019ensemble du parcours de soins, du traitement ambulatoire et stationnaire jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9adaptation.<\/p>\n Dans les mod\u00e8les bas\u00e9s sur une convention entre assureurs et fournisseurs de prestations, des mesures favorisant notamment les g\u00e9n\u00e9riques ou des indicateurs de qualit\u00e9 concrets accompagn\u00e9s de mesures peuvent \u00eatre convenus en plus de la coresponsabilit\u00e9 budg\u00e9taire \u00e9voqu\u00e9e. Ces gains de qualit\u00e9 et d\u2019efficacit\u00e9 profitent aux assur\u00e9s sous forme d\u2019une meilleure qualit\u00e9 av\u00e9r\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 la coordination et de rabais de prime. La convention permet de partager le risque avec un forfait par t\u00eate pour chaque assur\u00e9 (en anglais: \u00abcapitation\u00bb). Elle pr\u00e9voit un budget forfaitaire pour la prise en charge d\u2019un collectif d\u2019assur\u00e9s afin d\u2019inciter les fournisseurs de prestations \u00e0 optimiser la qualit\u00e9 et les co\u00fbts de traitement. Dans les mod\u00e8les bas\u00e9s sur des listes, en revanche, les assur\u00e9s disposent d\u2019une liste de fournisseurs de prestations (p.\u00a0ex. m\u00e9decins de famille) parmi lesquels ils peuvent choisir un fournisseur de prestations de premier recours. La libre concurrence entre les assureurs permet ainsi aux assur\u00e9s de choisir parmi des mod\u00e8les adapt\u00e9s \u00e0 leur situation de vie individuelle.<\/p>\n Selon l\u2019OFSP, les MAA permettent de r\u00e9aliser des \u00e9conomies sur la prime individuelle qui peuvent atteindre 20\u00a0pour cent par rapport au mod\u00e8le standard avec une franchise de 300\u00a0francs. Le plus fr\u00e9quemment, les MMA sont combin\u00e9s avec la franchise la plus \u00e9lev\u00e9e de 2500\u00a0francs, en particulier par les personnes jeunes en bonne sant\u00e9. Le mod\u00e8le le plus on\u00e9reux est en revanche privil\u00e9gi\u00e9 par des personnes plus \u00e2g\u00e9es et des malades chroniques, en combinaison avec la franchise la plus basse de 300\u00a0francs. Cela montre bien que les incitations financi\u00e8res, \u00e0 elles seules, ne sont pas suffisantes mais qu\u2019une meilleure information, une qualit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e et une coordination plus simple \u2013 et non des rabais suppl\u00e9mentaires \u2013 doivent convaincre ces assur\u00e9s d\u2019opter pour les MAA.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dans le syst\u00e8me actuel de concurrence entre plusieurs assureurs, les mod\u00e8les d\u2019assurance alternatifs connaissent un franc succ\u00e8s et ont largement \u00e9clips\u00e9 le mod\u00e8le standard. Pour les assur\u00e9s, les avantages retir\u00e9s d\u2019un acc\u00e8s bien d\u00e9limit\u00e9 au syst\u00e8me de sant\u00e9 l\u2019emportent sur les inconv\u00e9nients. Pour les assureurs, les MAA constituent une pi\u00e8ce ma\u00eetresse pour le d\u00e9ve-loppement de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, et partant pour la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9. 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