Die RTS-Sendung «Mise au point» vom 8. November 2026 thematisiert die Kostenübernahme für Arzneimittel ausserhalb der regulären Vergütung und Unterschiede zwischen den Krankenversicherern. Mit der folgenden Stellungnahme und den Antworten auf häufige Fragen ordnet prio.swiss die verwendeten Daten ein und erläutert die Einzelfallprüfung sowie die Rolle der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte.
Stellungnahme zur Einzelfallvergütung
Für schwerkranke Menschen ist der rasche Zugang zu wirksamen Therapien entscheidend.
Die Einzelfallvergütung nach Art. 71a–71d KVV ermöglicht unter bestimmten Voraussetzungen eine Vergütung ausserhalb der regulären Spezialitätenliste beziehungsweise der dort vorgesehenen Anwendung. Damit kann sie eine wichtige Zugangsmöglichkeit für die Finanzierung von Behandlungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für schwerkranke Menschen sein. Art. 71c KVV betrifft importierte, in der Schweiz nicht zugelassene Arzneimittel.
Zusätzlicher Zugang und medizinische Verantwortung
Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte sind Ärztinnen und Ärzte. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt legt die medizinische Behandlung fest und begründet das Gesuch. Über die Kostenübernahme entscheidet der Versicherer nach Konsultation des vertrauensärztlichen Dienstes. Dieser ist in seinem medizinischen Urteil gesetzlich unabhängig. Die gesetzlich vorgesehene vertrauensärztliche Prüfung ist wichtig.
Historische Quoten und Vergleichbarkeit
Die von RTS angesprochenen Quoten betreffen die Jahre 2017 bis 2019. Es gibt ernsthafte Bedenken, ob die Zahlen, die in der Studie verwendet wurden, tatsächlich vergleichbar sind. Die damalige Umfrage des BAG ist von den Versicherern teilweise unterschiedlich interpretiert und umgesetzt worden. Das haben auch die Studienautorinnen und Studienautoren damals explizit festgehalten. Für eine belastbare Antwort müssen die Datengrundlage, die Vergleichbarkeit der Fälle und die Ablehnungsgründe geprüft werden. Unterschiedliche Erfassungen von Kombinationstherapien, Wiedererwägungen und Therapieversuchen sind mögliche Erklärungen.
Gemeinsame Bewertung und Veränderungen seit 2024 Das sogenannte «OLU-Tool», ein Nutzenbewertungstool, besteht bereits seit Jahren. Zudem führen die Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte der Versicherer eine gemeinsame Beurteilung der Studien für bestimmte Indikationen bzw. Medikamente durch. Die Studienbewertungen werden in einer gemeinsamen Datenbank gespeichert. Sämtliche Versicherer haben Zugriff auf die Datenbank. Auch die Anpassung der Krankenversicherungsverordnung per 1.1.2024, die als Reaktion auf die Studienergebnisse erlassen wurde, hatte unter anderem zum Ziel, die Gleichbehandlung zusätzlich zu erhöhen.
Fragen und Antworten zur Einzelfallvergütung
1 Was ermöglicht die Einzelfallvergütung und wo liegen ihre Grenzen?
Für schwerkranke Menschen ist der rasche Zugang zu wirksamen Therapien entscheidend. Die Einzelfallvergütung nach Art. 71a–71d KVV ermöglicht unter bestimmten Voraussetzungen eine Vergütung ausserhalb der regulären Spezialitätenliste beziehungsweise der dort vorgesehenen Anwendung. Damit kann sie eine wichtige Zugangsmöglichkeit für die Finanzierung von Behandlungen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) für schwerkranke Menschen sein. Art. 71c KVV betrifft importierte, in der Schweiz nicht zugelassene Arzneimittel.
2 Entscheiden die Krankenversicherer allein über innovative Therapien?
Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte sind Ärztinnen und Ärzte. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt legt die medizinische Behandlung fest und begründet das Gesuch. Über die Kostenübernahme entscheidet der Versicherer nach Konsultation des vertrauensärztlichen Dienstes. Dieser ist in seinem medizinischen Urteil gesetzlich unabhängig. Die gesetzlich vorgesehene vertrauensärztliche Prüfung ist wichtig.
3 Wie erklären Sie die grossen Unterschiede zwischen den Versicherern?
Die von RTS angesprochenen Quoten betreffen die Jahre 2017 bis 2019. Es gibt ernsthafte Bedenken, ob die Zahlen, die in der Studie verwendet wurden, tatsächlich vergleichbar sind. Die damalige Umfrage des BAG ist von den Versicherern teilweise unterschiedlich interpretiert und umgesetzt worden. Das haben auch die Studienautorinnen und Studienautoren damals explizit festgehalten. Für eine belastbare Antwort müssen die Datengrundlage, die Vergleichbarkeit der Fälle und die Ablehnungsgründe geprüft werden. Unterschiedliche Erfassungen von Kombinationstherapien, Wiedererwägungen und Therapieversuchen sind mögliche Erklärungen.
4 Beweist die Tabelle von RTS, dass bestimmte Versicherer zulasten ihrer Versicherten sparen?
Nein, diesen Vorwurf weisen wir in aller Deutlichkeit zurück. Eine tiefere Bewilligungsquote allein kann ganz unterschiedliche Gründe haben. Die Krankenversicherer sind den gesetzlichen Grundlagen verpflichtet. Eine Bewilligungsquote allein erklärt weder den einzelnen Fall noch die Qualität der Prüfung.
5 Was haben Sie seit dem Bericht oder seit 2024 konkret geändert?
Das sogenannte «OLU-Tool», ein Nutzenbewertungstool, besteht bereits seit Jahren. Zudem führen die Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte der Versicherer eine gemeinsame Beurteilung der Studien für bestimmte Indikationen bzw. Medikamente durch. Die Studienbewertungen werden in einer gemeinsamen Datenbank gespeichert. Sämtliche Versicherer haben Zugriff auf die Datenbank. Auch die Anpassung der Krankenversicherungsverordnung per 1.1.2024, die als Reaktion auf die Studienergebnisse erlassen wurde, hatte unter anderem zum Ziel, die Gleichbehandlung zusätzlich zu erhöhen.
6 Wie sind aktuelle Daten und unternehmensspezifische Angaben einzuordnen?
Aktuelle Angaben müssen den Zeitraum, die erfassten Gesuche und die Zählweise ausweisen. Gesuche und Patientinnen und Patienten sowie Erstentscheide, Wiedererwägungen und abschliessende Entscheide sind auseinanderzuhalten. Zusagen für Therapieversuche sind von definitiven Vergütungsentscheiden zu unterscheiden. Unternehmensspezifische Angaben beantworten wir anhand der bestätigten Dokumentation der Krankenversicherer. Ganz grundsätzlich bitten wir Sie, Fragen zu den gesetzlichen Grundlagen dem dafür zuständigen Bundesamt für Gesundheit zu stellen, da das Amt für die Vorgaben zuständig ist. Die Versicherer erläutern die Anwendung der Vorgaben und die Begründung ihrer konkreten Vergütungsentscheide.
Weiterführende Informationen
BAG Informationen zur Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall
BAG Fragen und Antworten zur Revision mit Stand vom 5. Oktober 2026
Schlussbericht der Evaluation von 2020